Hernia inguinal: una visión personal
Una de las definiciones que me gusta emplear cuando explico que es una hernia, es la salida del contenido de una estancia a través de un orificio a otra estancia. En el caso de la hernia inguinal es la salida de contenido dentro del abdomen (grasa, intestino delgado, colon, etc.) al espacio inguinal.
Así cuando en una habitación hay una pared tan adelgazada que abomba el contenido de esta a otra estancia no hablamos de una hernia sino de una debilidad de la pared, pues para que se produzca una hernia debe haber un orificio por donde se sale el contenido a la otra estancia.
Este conducto inguinal tiene mas relevancia en el varón ya que durante su desarrollo fetal y los primeros meses de vida hace que desciendan los testículos que originariamente están intrabdominal a la bolsa escrotal. Se podría decir que los testículos se hernian desde el abdomen a la bosa escrotal. En el caso de las mujeres este conducto inguinal está más cerrado ya que no tiene que descender en su caso los ovarios que siempre están intrabdominal. Parte de esta explicación hace que sea mas frecuente la hernia inguinal en el varón.
Las hernias pueden aparecer desde el nacimiento o en los primeros años de vida (hernias congénitas) como consecuencia de un cierre incompleto de este orificio por donde desciende el testículo, o desarrollarse a lo largo de la vida debido a debilidad muscular y/o esfuerzos físicos.
Los elementos que van a nutrir (arterias y venas) al testículo y el conducto deferente por donde viajan los espermatozoides del testículo a las vesículas seminales forman el cordón inguinal y tiene que atravesar dos orificios, el orificio inguinal externo desde la bolsa escrotal al conducto inguinal y el orificio inguinal interno desde el conducto inguinal al interior del abdomen.
Cuando la hernia se produce por agrandamiento del conducto inguinal profundo y el contenido herniario se introduce en este conducto hablamos de una hernia indirecta, mientras que cuando lo que se debilita es la pared posterior o más profunda de este conducto saliendo el contenido hablamos de una hernia inguinal directa.
Clásicamente los pacientes que acude por esta patología refieren que tras un ejercicio o esfuerzo físico presentan un dolor a nivel inguinal. Algunos refieren haber notado como se desgarra la musculatura, presentando dolor durante las semanas siguientes como consecuencia de la rotura muscular. Dependiendo del tamaño de la hernia muchos pacientes refieren notarse un bultito que sale y se mete al realizar esfuerzos.
Cuando se presenta la hernia el único tratamiento posible es el quirúrgico, pues este orificio mas abierto como mucho permanece del mismo tamaño o lo normal es que con los esfuerzos y el tiempo se vaya abriendo cada vez mas y la hernia haciéndose cada vez mas grande hasta el punto de permanecer el contenido abdominal siempre fuera o incluso descendiendo el contenido intestinal hasta el escroto (hernia inguino-escrotal).
La principal complicación de las hernias es que se salgan por el orificio herniario y se estrangulen dando lugar a una obstrucción intestinal y a veces a la isquemia de ese segmento herniado por falta de riego sanguíneo por compresión.
La historia de la hernia inguinal es tan antigua como la humanidad. Los egipcios, quienes mejoraron la medicina y cirugía legada de los babilonios, realizaron notables progresos en el tratamiento de las hernias, con vendajes que fueron precursores de los bragueros.
La momia del faraón Merneptah (19ª Dinastía, 1224-1214 AC) muestra una herida en la región inguinal, que ha sido interpretada como una operación de hernia.
En la época griega y romana, existían escritos de cómo reducir una hernia estrangulada. En el tratamiento de la hernia se utilizaba los bragueros. La cirugía se indicaba sólo por dolor o por estrangulación. La operación incluía casi de rutina la exéresis del testículo.
Las técnicas de reparación de hernia inguinal son numerosas, las primeras consistían en reforzar los planos musculares con suturas, pero sin usar mallas o prótesis. Técnicas que actualmente se siguen utilizando en los niños.
Después aparecieron otras técnicas utilizando mallas que son las que se utilizan en el adulto en la actualidad y ha supuesto una revolución pues un alto porcentaje de ellas se reproducían en los meses y años siguientes cuando no usábamos estas mallas.
Las mallas esta hechas de polipropileno, un material plástico que produce una reacción inflamatoria con la musculatura y que, con los meses, el organismo la integra reforzando esta musculatura e impidiendo que se vuelvan a abrir los tejidos.
Las nuevas técnicas laparoscópicas de la hernia han permitido un menor dolor postoperatorio ya que no se abre la musculatura para reparar la hernia si no que se introduce la malla por uno de los orificios y se colocan por encima del peritoneo.
Como un buen amigo y cirujano dice: “es mejor tapar un orificio de una bañera o un barril colocando un parche desde dentro, donde la misma presión del agua, lo mantiene en su sitio (técnicas por debajo de la musculatura o preperitoneales) que tapar un orificio por fuera que tiene que aguantar la presión y puede saltar el parche (técnicas por encima de la musculatura) “.
Dentro de las técnicas laparoscópicas está la técnica TEP (Total ExtraPeritoneal) donde no se entra en cavidad abdominal y se realiza un espacio introduciendo aire entre el peritoneo y la musculatura abdominal. Aquí es donde se introduce la malla enrollada y se estira para tapar el orificio.
La otra técnica es el TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal), donde si se introduce la óptica en la cavidad peritoneal como el resto de las laparoscópicas y se puede ver el intestino delgado y el colon. En este caso se abre el peritoneo y se coloca la malla en el mismo sitio que en el TEP, pero se debe cerrar de nuevo este peritoneo para que proteja al intestino y no se pegue a la malla.
El dolor percibido en el postoperatorio durante las primeras semanas es muchísimo menor en los pacientes intervenidos por laparoscópica que cuando es por cirugía abierta. Además, cuando la hernia es bilateral (de los dos lados) las heridas son las misma y al ser heridas muy pequeñas es más estético.
Si quieres mas información y ver un video sobre este tema accede al siguiente enlace:https://youtu.be/2mgYmIQHRyY